Epilepsia en los ECM

Una crisis epiléptica es un proceso cerebral súbito y limitado que consiste en una actividad excesiva y sincronizada de un grupo de neuronas. Esta descarga puede ser focal o extenderse a otras regiones mediante un proceso de propagación.

Cuando una crisis es focal el paciente no suele perder el conocimiento. Cuando una crisis es generalizada suele haber una desconexión ambiental y el paciente no recuerda nada del episodio.

Las crisis epilépticas pueden asociarse a movimientos convulsivos, rigidez muscular, pérdida del tono muscular, temblor, mioclonías, o sacudidas generalizadas. En otras ocasiones, las crisis epilépticas pueden consistir simplemente en un cese de la actividad sin que se produzcan movimientos convulsivos.

Hablamos de epilepsia cuando el cerebro, por un motivo u otro, presenta una predisposición para tener crisis epilépticas recurrentes.

Diagnóstico

El diagnóstico de una crisis epiléptica se realiza mediante la historia clínica (la sintomatología del paciente es fundamental, los antecedentes personales y familiares) y se apoya en el electroencefalograma o EEG.

El EEG es un registro de la actividad eléctrica de las neuronas. Existen factores externos que favorecen la aparición de anomalías en el EEG, y que se aplican de forma sistemática durante los registros para optimizar el rendimiento de la prueba.

Estos factores favorecedores son: realizar un registro en sueño, con maniobras de hiperventilación (respirar con mayor profundidad y frecuencia), con estimulación luminosa intermitente, con estímulos visuales o auditivos, etc.

Realizar un registro EEG en estas condiciones mejora sus posibilidades diagnósticas.

Hay muchos y diferentes tipos de crisis epilépticas, así como hay diferentes tipos de hallazgos en el EEG según el tipo de crisis que presenta el paciente, la enfermedad de base, el uso de medicación antiepiléptica...

Mecanismos de epilepsia en los ECM

La epilepsia es un síntoma relativamente frecuente en los ECM. Los mecanismos por los que los diferentes ECM pueden producir crisis epilépticas son muy variados:

(1) pueden interferir en el metabolismo de sustratos (sustancias necesarias) para el normal funcionamiento de las neuronas, el mejor ejemplo estaría en los mecanismos de obtención de energía (defectos del metabolismo dela creatina, defectos del transporte de glucosa a través del transportador GLUT1, enfermedades mitocondriales),

(2) pueden producir una alteración en la función necesariamente acoplada entre las neuronas y los astrocitos (los astrocitos tienen importantes funciones de mantenimiento y protección de las neuronas, si esto no funciona, la neurona puede ver alterada su función),

(3) ECM que alteran de forma directa las vías de los neurotransmisores (sustancias producidas por las neuronas que permiten la comunicación entre ellas). Hay neurotransmisores excitatorios (que provocan un aumento de la actividad de las neuronas) e inhibitorios (que disminuyen la actividad de las neuronas).

Edad de aparición de la epilepsia

Hay ECM que debutan en la época neonatal con epilepsia. Es el caso de:

• Hiperglicinemia no cetósica
• Defectos de síntesis de las purinas
• Causas de hipoglucemia
• Déficit de la holocarboxilasa sintasa
• Déficit de PNPO y de antiquitina
• Hipofosfatasia congénita
• Algunas formas de CDG
• Defectos de la O-glicosilación
• Déficit de cofactor de molibdeno/sulfito oxidasa
• Enfermedades peroxisomales
• Déficit de transportador de glutamato
• Deficiencia congénita de glutamina
• Deficiencia de transaminasa del GABA
• Ceroidolipofuscinosis neonatal, entre otras.

Suelen presentarse en la edad de lactante en:

• Causas de hipoglucemia
• Defectos del ciclo de la urea
• Acidurias orgánicas
• Fenilcetonuria
• Deficiencia de BH4
• Déficit de biotinidasa
• Defectos en el metabolismo del ácido fólico (MTHFR, receptor de folato)
• Algunas formas de CDG
• Déficit de GLUT1
• Déficit de creatina
• Defectos de la fosforilación oxidativa (mitocondrial)
• Ceroidolipofuscinosis
• Sialidosis tipo I
• Enfermedad de Krabbe infantil, entre otras.

En general, las crisis epilépticas se pueden presentar en cualquier momento de la infancia, según la edad de presentación del ECM que puede ser muy variable entre diferentes pacientes.

Tipo de alteración en el EEG

Los hallazgos del EEG sirven para orientar al médico sobre qué tipo de fármaco antiepiléptico (FAE) puede ser útil para controlar la epilepsia de los pacientes, sean metabólicos o con enfermedades de otro origen.

En general, los hallazgos que podemos encontrar en el EEG no son específicos de ningún ECM, aunque en ocasiones muy concretas sí que pueden sugerir un ECM determinado.

Tratamiento de la epilepsia en los errores congénitos del metabolismo

Hay ECM que presentan epilepsias muy resistentes, como la hiperglicinemia no cetósica, el déficit de sulfito oxidasa o la enfermedad de Menkes.

En otros casos, las crisis epilépticas pueden aparecer en el contexto de una descompensación metabólica con poco riesgo de recidiva cuando el paciente está controlado. Es el caso de la aciduria glutárica tipo I.

Hay un gran número de FAEs y la investigación farmacéutica en FAEs es intensa, por lo que este número es creciente.

Hay ciertos FAEs que están contraindicados, por norma general, en algunos ECM, como por ejemplo el ácido valproico en las enfermedades mitocondriales (puesto que produce una inhibición del metabolismo mitocondrial), o el fenobarbital en los defectos de Glut-1 (dado que inhibe el transportador de glucosa).

Salvo algunas excepciones como las mencionadas anteriormente, el tipo de FAEs indicado en cada paciente dependerá del tipo de crisis epilépticas, de las anomalías del EEG, la situación clínica del paciente, si está recibiendo ya otros FAEs, los efectos secundarios…y no del ECM que presente el paciente.

Pero los fármacos antiepilépticos no son la única forma de poder controlar la epilepsia, ya que existen otras opciones como la dieta cetógena (de primera elección en algunos ECM como el déficit de GLUT1), el estimulador del nervio vago (se trata de un pequeño generador de impulsos que envía señales eléctricas al cerebro a través del nervio vago y que se coloca a nivel de la clavícula, por detrás) y la neurocirugía.

La cirugía de la epilepsia está indicada en epilepsias focales con una lesión cerebral asequible para ser eliminada. En general, los ECM no son enfermedades candidatas a la cirugía de la epilepsia puesto que no suelen producir lesiones focales sino una disfunción difusa del sistema nervioso central.

Por otro lado, existen ECM que responden a tratamientos específicos diferentes de los clásicos FAEs. Las crisis piridoxin-sensibles causadas por defectos en el gen antiquitina son un claro ejemplo, ya que el tratamiento se base en la administración de piridoxina.

También las crisis epilépticas asociadas al déficit de folato cerebral responden al ácido folínico, y las crisis epilépticas en los déficits del tranportador de tiamina responden a la administración de tiamina.

En general, aquellos ECM que tienen un tratamiento efectivo pueden beneficiarse de dicho tratamiento para mejorar todos los aspectos de su enfermedad, incluidas las crisis epilépticas.